MĚSTO RÝMAŘOV
náměstí Míru 230/1
795 01 RÝMAŘOV

Žádost o pronájem bytu v Domě s pečovatelskou službou města Rýmařova


  1. Žadatel:
  2. Žádost
    Svobodný/á Ženatý Vdaná Ovdovělý/á žiji s druhem/družkou
    Ne Ano Kč:
    Žadatel bydlí:
    ve vlastním domě ve vlastním bytě ve městském bytě
    v družstevním bytě v podnájmu
    Žadatel bydlí:
    s rodinou osaměle
    Bude-li mi přidělen byt na základě nájemní smlouvy, dám městský byt k dispozici městu Rýmařov
    Ne Ano
    Důvody
    Důvod podání žádosti
    neschopnost základních úkonů sebeobsluhy (např. oblékání, osobní hygiena)
    neschopnost pečovat o domácnost (např. vaření, úklid)
    nevyhovující byt (např. není bezbariérový)
    jiný důvod
    Ne Ano
    Jaké?
    Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti (např. manžel/ka, děti, vnuci)
    Jméno a příjmení Příbuzenský poměr Bydliště Telefon E-mail
    Nejbližší příbuzní bydlící mimo společnou domácnost žadatele (např. manžel/ka, děti, vnuci)
    Jméno a příjmení Příbuzenský poměr Bydliště Telefon E-mail
  3. Prohlášení žadatele:
    Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé. Současně se zavazuji, že veškeré změny, které nastanou od doby podání žádosti, ohlásím.
    Tímto beru na vědomí, že město Rýmařov zpracovává osobní údaje v souladu s právem Evropské unie, zejména v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice č. 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána, a dále v souladu s relevantními vnitrostátními právními předpisy (viz www.rymarov.cz/ochrana-osobnich-udaju – Informace o zpracování osobních údajů).
    Prohlašuji, že se budu řídit domovním řádem.
  4. V Rýmařově dne
    ………………………………
    Žadatel není registrovaný na Portálu občana města.
    Kontakt na žadatele
    Naplň z Žadatel
  5. Přílohy
    Nezbytnou součástí žádosti je:
    • Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele (povinná příloha).
    • Potvrzení o výši důchodu (povinná příloha).
    • Usnesení zastupitelstva o úhradě poplatku (pouze pro občany s trvalým bydlištěm mimo Rýmařov).